第493章 主任與副主任的水平差距，介入造影
“周醫生不但技術好，這嘴也還是那麼甜呀！咱們抓緊時間討論一下患者的病情吧，拖久了怕出事！”
尚主任這人是個急性子。
寒喧過後，催促着周燦一起會診。
看來即便有了尚主任與手下兩位研究生的加入，患者的病因仍未能明確診斷。
以前他都是稱呼周燦爲小周，現在一段時間沒見，稱呼卻是生分了許多。
“尚主任言之有理，那位患者用藥後，體溫降了一些，但是仍然在發燒。更讓人憂心的是他體內很可能存在較大出血源。當務之急應該查明出血源。”
韓副主任也是個實幹派。
這些年長的醫生，對待患者與疾病的認真態度，絕對值得學習。
醫者父母心，很多時候都能在一些細節體現出這三個字。
“兩位主任討論後，不知道有什麼結論沒有？”
周燦虛心的問道。
“患者具體是什麼病，暫時未能確定。不過我認爲患者的症狀只是酷似上消化道出血，你讓艾醫生對患者抽取胃液監測，是一個不錯的辦法。目前已經實施。另外，聽說你對患者做直腸指檢時發現手套上有暗紅色血液，我認爲如果真是上消化道出血，直腸指檢時很難發現暗紅色血液。”
尚主任應該已經瞭解過患者之前的診斷情況與治療方案。
“國外有一個專門用於鑑定是上消化道出血，還是下消化道出血的辦法。經過臨牀對比發現，高血漿尿素濃度是消化道出血的一個特徵，其增高的程度與出血量有關。通過血漿尿素氨濃度與血漿肌酐濃度的比值可以推斷是上消道出血還是下消化道出血。”
主任醫師的水平果然不是吹的。
尚主任提出的這個鑑定方案，周燦也在醫學雜誌上看到過。
不過具體在臨牀中怎麼運用，他並不瞭解。
主要是那些數值根本記不住。
而且這個方法的準確率並不是百分之一百，而是95%左右。
“兩者的比值如果大於100，上消化道出血的概率大。如果比值小於100，下消化道出血的概率大。”
尚主任提出的這個辦法值得一試。
只需通過比對兩個簡單的生化指標，算出比值，就能區分上下消化道出血。
簡單實用，成本低廉。
“通過計算，下消化道出血的概率大。”
尚主任確實厲害，不愧是消化內科的主任。他這次親自過來會診，也是給了急診科天大的面子。
“對於這種下消化道出血伴隨發熱的患者，我們要多考慮炎症和腫瘤的可能性。患者起病急，腸結核引起腸出血的可能性非常小。所以主要考慮是炎性病變。”
兩個研究生已經拿出小本本，快速記着筆記。
想當年，周燦跟着尚主任學習時，也經常會記一些筆記。
“周醫生離開消化內科已經有很長時間了，還記得腸部炎性病變的知識點嗎？”
尚主任不知出於何種考慮，突然想要考一考周燦。
“您像以前那樣稱呼我爲小周，其實挺親切的。”
周燦也明白，尚主任從沒把他當學生看待。
當年在消化內科，卻也得了尚主任許多照顧和栽培。
比如去馨香婦幼醫院坐診，就是讓周燦與史副主任一起去的。也正是那次機會，讓周燦成功入選圖雅的名醫儲備醫師隊伍。
“哈哈，沒問題。這不是考慮到你的地位今非昔比，擔心再叫伱小周給你帶來不利影響嘛！”尚主任笑着解釋。
“在您面前啊，我永遠都是那個小周。”
周燦一句話，把尚主任聽得高興極了。
沒哪個醫生不喜歡有情有義的人。尚主任以前培養周時，付出了許多心血，對周燦極爲照顧。
三年時間過去，周燦依然對他充滿感恩之心，充滿敬意，自然讓尚主任感到老懷大慰。
“您當初教我的很多知識，我都還記得很清楚。炎性病變可分爲特異性與非特異性。炎性腸炎一般指炎症性腸病，屬於非特異性慢性腸道炎性疾病，主要包括潰瘍性結腸炎、克羅恩病等，常表現爲腹痛、腹瀉、體重減輕等症。”
周燦對這些知識點早已經掌握。
“非常不錯！”
尚主任高興的連連點頭。
“根據患者的病史、症候、生化結果，基本可以排除菌痢、阿米巴痢。我建議查一下患者的肥達反應，現在差不多是患者發病第五週的樣子，查肥達反應正合時機。”
“尚主任懷疑患者是腸傷寒嗎？”
周燦的眼睛微亮。
主任級別的診斷思維太厲害了。
與尚主任比起來，他能明顯感受到差距。
他目前的病理診斷是副主任醫師水平，想要晉升主任級別，還需要一定時間。
特別是最近這段時間爲了考研，壓縮了坐診時間，診斷的病人數量減少，病理診斷經驗值的增長也隨之放緩。
好在心胸外科最近的業務不斷上漲，疑難病例增加，讓他有機會賺取大額病理診斷經驗值。
周燦懷疑患者有可能是腸型惡性組織細胞病，也算是勉強摸到了一絲邊沿。
他甚至想到了要給患者做骨髓檢查。
如果是腸傷寒，做骨髓培養，多半能查出來。
至於做血培養檢查，因爲病程已經發展到了四周以後，菌血症高峯期已經過了，檢查結果很可能會是陰性。
“現在還只是初步懷疑是腸傷寒。像這種病因晦澀難明，病程進展時間長的消化道疾病，在排除惡性腫瘤後，也就那麼十幾種罕見的難治疾病。比如克羅恩病、潰瘍性結腸炎等等。不過這些病大多起病緩慢，常伴隨腸梗阻、腹部包塊，這位患者明顯有多處不符。”
“潰瘍性結腸炎倒也有急性起病者，一些重型潰瘍性結腸炎會出現高熱、便血。倒是與患者的病情比較相符。患者今天剛入院，哪怕想做急診腸鏡檢查，腸腔準備工作需要一定時間。特別是腸腔內的積血殘留，估計挺嚴重的，會嚴重影響檢查效果。”
尚主任診斷病因時，顯得非常謹慎。
從他的種種表述中已經基本診斷出患者就是腸傷寒。可能還合併下消化道出血。
周燦已經不是第一次見識到主任級的診斷思維，他對這種高水平非常向往。
接下來的兩天，給患者做了進一步的相應檢查。
包括抽吸胃液監測。
患者的體溫始終處於37.7度到38.9度之間，發熱一直沒能退下去。
第一天抽出的胃液呈淡黃色，較爲渾濁，在胃液中發現了少許陳舊血絲。
第二天抽出的胃液則是轉爲清亮。
到得這一步，上消化道大出血基本可以排除了。
昨天，患者排出的大便仍爲黑色。說明便血仍然存在。
上消化道沒有出血，患者仍然排黑便，想都不用想，肯定是下消化道仍然存在較大出血。
排黑便之後，患者到得今天上午，又排了兩次暗紅色血便。
這與周燦第一次給患者做指檢時的情況一致。
那時候就發現手套上沾有暗紅色血液了。
患者的血細菌培養，果然爲陰性。
過了血菌高峯期，再查基本上就是這個結果。
患者的骨髓常規檢查結果也出來了，沒發現異常幼稚細胞與組織細胞。這還只是骨髓的常規檢查結果，具體診斷，還得看骨髓培養結果。
今天上午，患者的血壓已經降到了60/42mmhg，脈搏變得非常弱，心率約120次/分。
這是非常不好的徵兆。
說明出血沒能控制住，一直在出血。
如果不立刻想辦法查到出血源，加以止血，這個患者很可能救不活了。
今天上午正好是周燦在急診坐診的日子，由於患者再次出現休克，搶救室那邊擔心患者出事，無奈之下把周燦請了過去。
周燦到達搶救室以後，立刻對患者做肌靜脈穿刺置管，測中心靜脈壓，僅有0.78KPA。
沒想到患者的病情惡化如此之快。
僅兩天時間，在已經輸血1000毫升，並且給予多項治療措施的情況下，仍然再次發生休克。而且血壓降到了令人極爲擔憂的地步。
這時候出血源未明，並且也無有效止血手段，使用升壓藥只能加速出血。
周燦一邊迅速指揮護士與醫生給患者擴容、輸血抗休克，連着輸了三袋血以後，終於把血壓又給拉上去了。
“周醫生，病人肯定一直在出血，你快幫忙想想辦法吧！我看依靠內科治療手段止血已經很難有效，恐怕得用外科治療方案止血。”
艾麗醫生這兩天都憔悴了。
爲了這個病人，她操碎了心。
每個醫生都害怕接到難治的病人。特別是這種極爲棘手的消化道出血患者，她一個水平普通的主治醫師，實在是搞不定。
剛纔看到患者再次休克，她五十歲的人了，仍然急得跺腳。
“彆着急，現在已經基本鎖定是下消化道出血。患者便血的顏色呈暗紅色，應該是回、結腸出血。只是患者目前的身體狀況不允許做結腸鋇劑造影，結腸鏡檢查也做不了。哪怕剖腹檢查，也要先把出血點確定才能做到有的放矢。”
周燦處理這種棘手的患者，經驗還算比較豐富。
“做檢查又做不了，病人出血點無法鎖定，但是一直在出血，這到底該怎麼辦啊？”艾麗愁容滿面。
普通醫生水平有限，遇到這種患者那是真的搞不定。
“做腹腔動脈造影也許是一個較好的辦法。放射介入法雖然有一定侵入性，但是對於這種病因不明的消化道出血做出定位非常有效。兩相其害取其輕，爲了救患者的命，冒些風險做一個腹腔動脈造影我認爲是值得的。不過做這個檢查需要把握好時機，必須選在患者正在出血的情況下進行。”
周燦給出了一個較好的解決辦法。
做腹腔動脈造影，時機把握非常重要。
如果做檢查時，患者的出血正好處於暫時停止狀態，那就很難查出出血點。
這時候，周燦的六級止血術又有了用武之地。
他只需從患者的膚色、臉色、面貌、身體狀態，就能基本判斷出患者是否正處於出血階段。
另外，患者前不久剛剛排出液態血便兩次，說明正處於較大出血狀態。
機不可失，失不再來。
周燦果斷讓艾麗向韓副主任彙報，然後聯繫介入室，給患者做急診選擇性腹腔動脈造影。
介入室那邊的醫生一看病人的狀態很不好，擔心做介入操作時患者直接嗝斃，愣是把周燦請了過去幫忙。
周燦也算是名聲在外，現在圖雅醫院很多醫生都知道他的內鏡手術做得溜，介入做得好。
時不時的就會有人請他去幫忙。
介入室這次請他過去，說是請他幫忙，實際上就是害怕承擔責任。
周燦也不揭穿，直接過去了。
給患者做腹腔動脈造影，本就是他提出的一個檢查方案。
總得有人爲患者挑起保衛生命的擔子。
當然，該讓家屬籤的同意書，必須籤。
讓他賣力的救人沒問題，但是不能讓他承擔所有的風險。
如果家屬只想救人，卻不願意承擔任何風險，反而讓醫生承擔所有的責任。那就不好意思了，周燦從來不是聖母，該無情時，必須無情。
好在這個患者的父母還算通情達理，很快簽了字。
介入室內，周燦穿着厚重的鉛衣，小心的將造影管分別送入患者的股動脈，然後進入腹腔主動脈，再進入一級分支，腹腔幹、腸繫膜上動脈及腸繫膜下動脈。
整個操作過程，他顯得特別專注。
腹腔幹及腸繫膜下動脈各分支顯影被電視記錄下來，未發現異常。
他的一顆心不由往下沉。
難道選擇的造影檢查時機不對？
通過電視影像，可以看到腸繫膜上動脈管徑普遍變細，回結腸動脈支末端這時出現了造影劑外溢。
周燦頓時大喜。
終於把出血源找出來了。
“快，快，就是這個部位。”
周燦示意趕緊在患者身上確定出血源位置。
可以清晰的看到結脈動脈支末端外溢的造影劑極濃，聚成一個球狀。
查明出血後，經導管緩慢推注垂體後葉素20U，然後拔管。
原來是回結腸動脈活動性出血，怪不得出血量巨大呢。
幾乎所有稍大一點的動脈出血都會很可怕。
而且很難自動止血。
終於明白爲什麼聯合使用了兩種止血藥物，仍然沒能把血止住。
“這個患者必須趕緊手術止血，先推回去吧！我找許醫生商量一下，看看急診能否直接把這個手術給做了。”
周燦的腦子裏其實已經有了手術方案。
不過這件事情需要先跟許醫生商量。
畢竟做手術的人是周燦，承擔責任的人卻是許醫生。
經過商量，許醫生看過造影的影像回放後，同意接下這臺手術。
對周燦而言，這是一次非常好的鍛鍊機會。
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